_______________________________ Załącznik nr 1 do Regulaminu ZFŚS
_______________________________ PM nr 8 w Kołobrzegu
(imię i nazwisko, stanowisko)
O Ś W I A D C Z E N I E o uzyskanych dochodach
1. Zgodnie z postanowieniami Regulaminu ZFŚS wyrażam wolę złożenia oświadczenia
o wysokości uzyskanych dochodów brutto w roku 2014
2. Oświadczam, że we wspólnym gospodarstwie domowym razem ze mną pozostają następujący członkowie rodziny:
Nazwisko i imię | Stopień pokrewieństwa*
| kwota dochodu brutto ** |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Łączny roczny dochód brutto całego gospodarstwa** |
| |
Roczny dochód brutto na jednego członka rodziny |
| |
Miesięczny dochód brutto na 1 członka rodziny |
|
* - wpisać odpowiednio:
„małżonek” (bez względu na to czy jest to: maż, żona, konkubent,
„dziecko” (bez względu na to czy jest to dziecko własne, adoptowane, przysposobione, na wychowaniu),
** - wpisać łącznie dochód uzyskany w poprzednim roku ze wszystkich źródeł (umowy o pracę, umowy zlecenie, umowy o dzieło, stypendia, dochody z najmu i dzierżaw, alimenty, emerytury, renty, inne świadczenia z ZUS, zasiłki z MOPS
3. Oświadczam że wyżej podane informacje są prawdziwe i jest mi znana odpowiedzialność prawna za wpisanie danych nieprawdziwych.
_________________________________
(data i podpis wnioskodawcy)
L U B
4. Rezygnuję z możliwości złożenia oświadczenia o wysokości dochodów
i proszę o przyznawanie świadczenia w wysokości odpowiadającej najwyższej grupie zarobkowanie.
_________________________________
(data i podpis wnioskodawcy )
Decyzja Komisji do Spraw Zakładowego Funduszu Świadczeń Socjalnych z dnia_______________
Zgodnie ze złożonym oświadczeniem przydzielono do grupy świadczeniobiorców.
I , II , III , IV ,
Podpisy członków Komisji
Załącznik nr 2
do Regulaminu ZFŚS
PM nr 8 w Kołobrzegu
WNIOSEK
O DOFINANSOWANIE WYPOCZYNKU / WCZASÓW PROFILAKTYCZNO – LECZNICZYCH, SANATORYJNYCH
Nazwisko i imię _____________________________________
Adres zamieszkania __________________________________
Stanowisko ________________________________________
Nazwisko i imię dziecka _______________________________
Forma wypoczynku __________________________________
Termin wypoczynku __________________________________
Wnoszę o wypłatę w/w świadczenia.
<s> </s>
Świadomy odpowiedzialności karnej art. 233 kk potwierdzam własnoręcznym podpisem prawdziwość danych zamieszczonych w niniejszym oświadczeniu.
__________________________
(podpis wnioskodawcy
Fakturę na kwotę _________________________________zł za w/w wypoczynek okazano.
W dniu ______________________________ przyznaję/nie przyznaję*
w/w świadczenie w kwocie _______________________________ zł
słownie: __________________________________ zł
ZATWIERDZAM
………………………………………… ………………………………………
/podpisy członków Komisji / /podpis dyrektora/
…………………………………………
…………………………………………
…………………………………………
/podpis przewodniczącej
zakładowych związków zawodowych/
Załącznik nr 3
do Regulaminu ZFŚS
PM nr 8 w Kołobrzegu
……………………………………………………..
……………………………………………………..
……………………………………………………..
(imię i nazwisko, adres domowy)
WNIOSEK
o przyznanie świadczenia z zakładowego funduszu świadczeń socjalnych
zapomogi losowej lub socjalnej
Proszę o udzielenie mi bezzwrotnej zapomogi :………………………………………………….
Uzasadnienie
|
|
|
|
|
|
|
………………………………………….
(data i podpis wnioskodawcy)
Wnioskodawca ______________________________________ jest zatrudniony(a)
w Przedszkolu Miejskim nr 8 w Kołobrzeg.
Decyzja Komisji do Spraw Zakładowego Funduszu Świadczeń Socjalnych z dnia……………………
Przyznano świadczenie w wysokości _________________ zł.
ZATWIERDZAM
………………………………………… ………………………………………
/podpisy członków Komisji / /podpis dyrektora/
…………………………………………
…………………………………………
…………………………………………
/podpis przewodniczącej
zakładowych związków zawodowy
Załącznik nr 4
do Regulaminu ZFŚS
PM nr 8 w Kołobrzegu
……………………………………………………..
……………………………………………………..
……………………………………………………..
(imię i nazwisko, adres domowy)
WNIOSEK
o przyznanie świadczenia z zakładowego funduszu świadczeń socjalnych
a) zapomogi z uwagi na zwiększone wydatkowanie w okresie …………………………….
b) Zapomogi rzeczowej
Uzasadnienie
|
|
|
|
|
|
|
………………………………………….
(data i podpis wnioskodawcy)
Wnioskodawca ______________________________________ jest zatrudniony(a)
w Przedszkolu Miejskim nr 8 w Kołobrzeg.
Decyzja Komisji do Spraw Zakładowego Funduszu Świadczeń Socjalnych z dnia……………………
Przyznano świadczenie w wysokości _________________ zł.
ZATWIERDZAM
………………………………………… ………………………………………
/podpisy członków Komisji / /podpis dyrektora/
…………………………………………
…………………………………………
…………………………………………
/podpis przewodniczącej
zakładowych związków zawodowych
Załącznik nr 5
do Regulaminu ZFŚS
PM nr 8 w Kołobrzegu
……………………………………………………..
……………………………………………………..
……………………………………………………..
(imię i nazwisko, adres domowy)
WNIOSEK
o przyznanie świadczenia z zakładowego funduszu świadczeń socjalnych
(pożyczka na cele mieszkaniowe)
Proszę o przyznanie mi pożyczki na cele mieszkaniowe z zakładowego Funduszu Świadczeń Socjalnych w wysokości; ………………………………..
Słownie; ……………………………………………………………………………………
Jako poręczycieli proponuję:
1. ………………………………………….. ……………………………………………
(nazwisko i imię , adres, nr Dowodu Osobistego)
2. ………………………………………….. ……………………………………………
(nazwisko i imię , adres, nr Dowodu Osobistego)
………………………………………………
/ data i podpis wnioskodawcy/
ZATWIERDZAM
………………………………………… ………………………………………
/podpisy członków Komisji / /podpis dyrektora/
…………………………………………
…………………………………………
…………………………………………
/podpis przewodniczącej
zakładowych związków zawodowych/
Załącznik nr 6
do Regulaminu ZFŚS
PM nr 8 w Kołobrzegu
UMOWA POŻYCZKI NR ......./ ………
Zawarta w Kołobrzegu w dniu ........................, pomiędzy:
Przedszkolem Miejskimnr 8 z siedzibą w Kołobrzegu ul. Bocianiej 4a , reprezentowaną przez:
1...................................................................................
2...................................................................................
zwaną dalej POŻYCZKODAWCĄ a
............................................................ zam. .................................. ...., legitymującym/ą się dowodem osobistym ....................., PESEL ......................................, zatrudnionym/ą ..........................................................
zwanym/ą dalej POŻYCZKOBIORCĄ
§ 1
1. Pożyczkodawca udziela Pożyczkobiorcy na jego wniosek z dnia ...................... roku, na warunkach określonych w niniejszej umowie oraz na zasadach określonych w Regulaminie ZFŚS Przedszkola Miejskiego nr 8 w Kołobrzegu z dnia …………………………pożyczki w wysokości ...................................... …………….(słownie: ........................................................................................... złotych).
2. Pożyczka udzielona jest ze środków ZFŚSPrzedszkola Miejskiego nr 8 w Kołobrzegu i przeznaczona jest na ..........................................................……………………………………….
3. Pożyczkodawca przedsawi do dyspozycji Pożyczkobiorcy kwotę pożyczki po podpisaniu niniejszej umowy.
§ 2
1. Pożyczka udzielona jest na okres od .............................. do ......................................
2. Pożyczka oprocentowana jest od dnia .................... w wysokości ........% w stosunku rocznym, według stałej stopy procentowej.
3. Pożyczka wraz z oprocentowaniem w łącznej kwocie ......................... złotych podlega spłacie w równych ratach miesięcznych po .............. zł. każda, przy czym pierwsza rata w wysokości ..................... złotych. Raty płatne są do ........... dnia każdego miesiąca.
4. Pożyczkobiorca upoważnia Pożyczkodawcę do dokonywania potrąceń należnych rat, o których mowa w ust. 3, z przysługującego mu wynagrodzenia za pracę oraz innych świadczeń związanych z pracą na konto ZFŚS .
5. W przypadku emeryta/renicsty Pożyczkobiorca zobowiązany jest do samodzielnej spłaty pożyczki na konto ZFŚS nr 96 1030 1263 0000 0000 9022 0039
§ 3
1. Spłata wszystkich wierzytelności z tytułu udzielonej pożyczki powoduje wygaśnięcie niniejszej umowy.
2. Niespłacona pożyczka podlega natychmiastowej spłacie w całości wraz z należnymi odsetkami w razie:
1/ wygaśnięcia stosunku pracy w następstwie porzucenia pracy przez pracownika,
2/ rozwiązania stosunku pracy w trybie art. 52 kodeksu pracy,
3/rozwiązania umowy o pracę przez pracownika z zachowaniem okresu wypowiedzenia lub na mocy porozumienia stron.
3. Rozwiązanie stosunku pracy w związku z przejście pożyczkobiorcy na emeryturę lub rentę nie powoduje zmiany warunków udzielenia pożyczki, zawartych w niniejszej umowie.
§ 4
Zmiany treści niniejszej umowy wymagają formy pisemnej pod rygorem nieważności.
§ 5
W sprawach nie uregulowanych w niniejszej umowie stosuje się przepisy Kodeksu Cywilnego.
§ 6
Pożyczkobiorca ustanawia prawne zabezpieczenia spłaty pożyczki wraz z odsetkami w formie poręczenia przez dwóch poręczycieli:
1. Panią/Pana ....................................................................................................
Zamieszkałą/łego.........................................................................................................................
Zatrudnioną/nego........................................................................................................................
nr dowodu osobistego .......................................... PESEL ……………………………………………..
2. Panią/Pana ....................................................................................................
Zamieszkałą/łego.........................................................................................................................
Zatrudnioną/nego........................................................................................................................
nr dowodu osobistego .......................................... PESEL ……………………………………………..
W razie nie uregulowania we właściwym terminie pożyczki zaciągniętej ze środków zakładowego funduszu świadczeń socjalnych lub nie spłacania rat w wysokości określonej w zawartej umowie przez wyżej wymienionego, jako solidarnie współodpowiedzialni wyrażamy zgodę na spłacanie należnej kwoty wraz z odsetkami.
1. ..........................................
2. ..........................................
(podpisy poręczycieli)
Stwierdzam własnoręczność podpisów pożyczkobiorcy i poręczycieli wymienionych w poz 1 i 2:
............................................................
(pieczęć imienna i podpis osoby upoważnionej)
§ 7
Umowę sporządzono w trzech jednobrzmiących egzemplarzach, po jednym dla Pożyczkodawcy, Pożyczkobiorcy i Zespołu Obsługi Przedszkoli Miejskich.
................................. ..................................
(Pożyczkodawca) (Pożyczkobiorca)