_______________________________                                                                                            Załącznik nr 1   do Regulaminu ZFŚS

_______________________________                                                                     PM nr 8 w Kołobrzegu

                             (imię i nazwisko,  stanowisko)

 

 

O Ś W I A D C Z E N I E     o uzyskanych dochodach

 

1.        Zgodnie z postanowieniami Regulaminu ZFŚS wyrażam wolę złożenia oświadczenia
o wysokości uzyskanych dochodów brutto w roku 2014

2.        Oświadczam, że we wspólnym gospodarstwie domowym razem ze mną pozostają następujący członkowie rodziny:

Nazwisko i imię	Stopień pokrewieństwa*	kwota dochodu brutto **
Łączny roczny dochód brutto  całego gospodarstwa**
Roczny dochód brutto na jednego członka rodziny
Miesięczny dochód brutto na 1 członka rodziny

* - wpisać odpowiednio: 

„małżonek” (bez względu na to czy jest to: maż, żona, konkubent,

„dziecko” (bez względu na to czy jest to dziecko własne, adoptowane, przysposobione, na wychowaniu), 

** - wpisać łącznie dochód uzyskany w poprzednim roku ze wszystkich źródeł (umowy o pracę, umowy zlecenie, umowy o dzieło, stypendia, dochody z najmu i dzierżaw, alimenty, emerytury, renty, inne świadczenia z ZUS, zasiłki z MOPS

 

3.        Oświadczam że wyżej podane informacje są prawdziwe i jest mi znana odpowiedzialność prawna za wpisanie danych nieprawdziwych.

_________________________________

(data i podpis wnioskodawcy)     

L U B

4.        Rezygnuję z możliwości złożenia oświadczenia o wysokości dochodów
i proszę o przyznawanie świadczenia w wysokości odpowiadającej najwyższej grupie zarobkowanie.

_________________________________

(data i podpis wnioskodawcy               )             

Decyzja Komisji do Spraw Zakładowego Funduszu Świadczeń Socjalnych z dnia_______________

Zgodnie ze złożonym oświadczeniem przydzielono do grupy świadczeniobiorców.

 I ,           II ,            III ,           IV ,                                 

 

Podpisy członków Komisji

 

 

Załącznik nr 2

do Regulaminu ZFŚS

PM nr 8 w Kołobrzegu

 

WNIOSEK

O DOFINANSOWANIE WYPOCZYNKU / WCZASÓW PROFILAKTYCZNO – LECZNICZYCH, SANATORYJNYCH

 

Nazwisko i imię _____________________________________

Adres zamieszkania __________________________________

Stanowisko ________________________________________

Nazwisko i imię dziecka _______________________________

Forma wypoczynku __________________________________

Termin wypoczynku __________________________________

 

Wnoszę o wypłatę w/w świadczenia.  

<s> </s>

Świadomy odpowiedzialności karnej art. 233 kk potwierdzam własnoręcznym podpisem prawdziwość danych zamieszczonych w niniejszym oświadczeniu.

                                                     

                                                                                                                                    

__________________________

(podpis wnioskodawcy

 

Fakturę na kwotę _________________________________zł  za w/w wypoczynek okazano.

 

W dniu ______________________________ przyznaję/nie przyznaję^*

w/w świadczenie w kwocie _______________________________ zł

słownie: __________________________________  zł

 

 

 

                                                                               ZATWIERDZAM                                                                           

…………………………………………                                                                                   ………………………………………

           ^{/podpisy członków Komisji /                                                                                                    /podpis dyrektora/}

…………………………………………

 

…………………………………………

 

…………………………………………

            ^{/podpis przewodniczącej}

^{zakładowych związków zawodowych/}

 

 

 

 

Załącznik nr 3

do Regulaminu ZFŚS

PM nr 8 w Kołobrzegu

 

……………………………………………………..

……………………………………………………..

……………………………………………………..

        (imię i nazwisko, adres domowy)

 

 

WNIOSEK

o przyznanie świadczenia z zakładowego funduszu świadczeń socjalnych

zapomogi losowej lub socjalnej

Proszę o udzielenie mi bezzwrotnej zapomogi :………………………………………………….

Uzasadnienie

 

………………………………………….

^{(data i podpis wnioskodawcy)}

 

 

Wnioskodawca  ______________________________________ jest zatrudniony(a)
w Przedszkolu Miejskim nr  8 w Kołobrzeg.

Decyzja Komisji do Spraw Zakładowego Funduszu Świadczeń Socjalnych  z dnia……………………

 

Przyznano świadczenie w wysokości _________________ zł.

 

 

                                                                               ZATWIERDZAM                                                                           

…………………………………………                                                                                   ………………………………………

           ^{/podpisy członków Komisji /                                                                                                    /podpis dyrektora/}

…………………………………………

 

…………………………………………

 

…………………………………………

            ^{/podpis przewodniczącej}

^{zakładowych związków zawodowy}

 

Załącznik nr 4

do Regulaminu ZFŚS

PM nr 8 w Kołobrzegu

……………………………………………………..

……………………………………………………..

……………………………………………………..

(imię i nazwisko, adres domowy)

 

 

WNIOSEK

o przyznanie świadczenia z zakładowego funduszu świadczeń socjalnych

 

a)        zapomogi z uwagi na zwiększone wydatkowanie w okresie …………………………….

 

b)       Zapomogi rzeczowej  

Uzasadnienie

 

………………………………………….

^{(data i podpis wnioskodawcy)}

 

Wnioskodawca  ______________________________________ jest zatrudniony(a)
w Przedszkolu Miejskim nr  8  w Kołobrzeg.

Decyzja Komisji do Spraw Zakładowego Funduszu Świadczeń Socjalnych  z dnia……………………

Przyznano świadczenie w wysokości _________________ zł.

 

                          ZATWIERDZAM

…………………………………………                                                                                   ………………………………………

           ^{/podpisy członków Komisji /                                                                                                    /podpis dyrektora/}

…………………………………………

…………………………………………

 

…………………………………………

            ^{/podpis przewodniczącej}

^{zakładowych związków zawodowych}

 

Załącznik nr 5

do Regulaminu ZFŚS

PM nr 8 w Kołobrzegu

……………………………………………………..

……………………………………………………..

……………………………………………………..

(imię i nazwisko, adres domowy)

 

 

WNIOSEK

o przyznanie świadczenia z zakładowego funduszu świadczeń socjalnych

(pożyczka na cele mieszkaniowe)

 

 

Proszę o przyznanie mi pożyczki na cele mieszkaniowe z zakładowego Funduszu Świadczeń Socjalnych w wysokości; ………………………………..

Słownie;  ……………………………………………………………………………………

 

     Jako poręczycieli proponuję:

 

1.        ………………………………………….. ……………………………………………

^{(nazwisko i imię , adres, nr Dowodu Osobistego)}

 

2.        ………………………………………….. ……………………………………………

^{(nazwisko i imię , adres, nr Dowodu Osobistego)}

 

………………………………………………

                                                                                                                 / data i podpis wnioskodawcy/

 

 

 

 

                                                                               ZATWIERDZAM                                                                           

…………………………………………                                                                                   ………………………………………

           ^{/podpisy członków Komisji /                                                                                                    /podpis dyrektora/}

…………………………………………

 

…………………………………………

 

…………………………………………

            ^{/podpis przewodniczącej}

^{zakładowych związków zawodowych/}

 

 

 

 

 

Załącznik nr 6

do Regulaminu ZFŚS

PM nr 8 w Kołobrzegu

 

UMOWA POŻYCZKI NR ......./ ………

Zawarta w Kołobrzegu  w dniu ........................, pomiędzy:

Przedszkolem Miejskimnr 8 z siedzibą w Kołobrzegu ul. Bocianiej 4a , reprezentowaną przez:

 

1...................................................................................

2...................................................................................

zwaną dalej POŻYCZKODAWCĄ a

............................................................ zam. .................................. ...., legitymującym/ą się dowodem osobistym ....................., PESEL ......................................, zatrudnionym/ą ..........................................................

zwanym/ą dalej POŻYCZKOBIORCĄ

§ 1

 

1.        Pożyczkodawca udziela Pożyczkobiorcy na jego wniosek z dnia ...................... roku, na warunkach określonych w niniejszej umowie oraz na zasadach określonych w Regulaminie ZFŚS Przedszkola Miejskiego nr 8 w Kołobrzegu z dnia …………………………pożyczki w wysokości ...................................... …………….(słownie: ........................................................................................... złotych).

2.        Pożyczka udzielona jest ze środków ZFŚSPrzedszkola Miejskiego nr 8 w Kołobrzegu i przeznaczona jest na ..........................................................……………………………………….

3.        Pożyczkodawca przedsawi do dyspozycji Pożyczkobiorcy kwotę pożyczki po podpisaniu niniejszej umowy.

§ 2

 

1.        Pożyczka udzielona jest na okres od .............................. do ......................................

2.        Pożyczka oprocentowana jest od dnia .................... w wysokości ........% w stosunku rocznym, według stałej stopy procentowej.

3.        Pożyczka wraz z oprocentowaniem w łącznej kwocie ......................... złotych podlega spłacie w równych ratach miesięcznych po .............. zł. każda, przy czym pierwsza rata w wysokości ..................... złotych. Raty płatne są do ........... dnia każdego miesiąca.

4.        Pożyczkobiorca upoważnia Pożyczkodawcę do dokonywania potrąceń należnych rat, o których mowa w ust. 3, z przysługującego mu wynagrodzenia za pracę oraz innych świadczeń związanych z pracą na konto ZFŚS .

5.        W przypadku emeryta/renicsty  Pożyczkobiorca zobowiązany jest do samodzielnej spłaty pożyczki na konto  ZFŚS nr 96 1030 1263 0000 0000 9022 0039

 

§ 3

 

1.        Spłata wszystkich wierzytelności z tytułu udzielonej pożyczki powoduje wygaśnięcie niniejszej umowy.

2.        Niespłacona pożyczka podlega natychmiastowej spłacie w całości wraz z należnymi odsetkami w razie:

1/ wygaśnięcia stosunku pracy w następstwie porzucenia pracy przez pracownika,

2/ rozwiązania stosunku pracy w trybie art. 52 kodeksu pracy,

3/rozwiązania umowy o pracę przez pracownika z zachowaniem okresu wypowiedzenia lub na mocy porozumienia stron.

3.        Rozwiązanie stosunku pracy w związku z przejście pożyczkobiorcy na emeryturę lub rentę nie powoduje zmiany warunków udzielenia pożyczki, zawartych w niniejszej umowie.

§ 4

Zmiany treści niniejszej umowy wymagają formy pisemnej pod rygorem nieważności.

 

§ 5

 

W sprawach nie uregulowanych w niniejszej umowie stosuje się przepisy Kodeksu Cywilnego.

§ 6

 

Pożyczkobiorca ustanawia prawne zabezpieczenia spłaty pożyczki wraz z odsetkami w formie poręczenia przez dwóch poręczycieli:

 

    1. Panią/Pana ....................................................................................................

     Zamieszkałą/łego.........................................................................................................................

     Zatrudnioną/nego........................................................................................................................

     nr dowodu osobistego .......................................... PESEL ……………………………………………..

   2. Panią/Pana ....................................................................................................

     Zamieszkałą/łego.........................................................................................................................

     Zatrudnioną/nego........................................................................................................................

     nr dowodu osobistego .......................................... PESEL ……………………………………………..

W razie nie uregulowania we właściwym terminie pożyczki zaciągniętej ze środków zakładowego funduszu świadczeń socjalnych lub nie spłacania rat w wysokości określonej w zawartej umowie przez wyżej wymienionego, jako solidarnie współodpowiedzialni wyrażamy zgodę na spłacanie należnej kwoty wraz z odsetkami.

 

1. ..........................................

 

2. ..........................................

         (podpisy poręczycieli)                                                 

 

 Stwierdzam własnoręczność podpisów pożyczkobiorcy i poręczycieli wymienionych w poz 1 i 2:

 

............................................................

(pieczęć imienna i podpis  osoby upoważnionej)

                                                                                                                                                                                               

 

§ 7

 

Umowę sporządzono w trzech jednobrzmiących egzemplarzach, po jednym dla Pożyczkodawcy, Pożyczkobiorcy i Zespołu Obsługi Przedszkoli Miejskich.

 

 

 

 

       .................................                                                                                     ..................................

        (Pożyczkodawca)                                                                                                          (Pożyczkobiorca)